El injerto de seno maxilar es una técnica quirúrgica mediante la cual se logra aumentar en las tres dimensiones la cantidad de hueso en el maxilar superior a expensas del seno maxilar. Diferentes circunstancias, como por ejemplo la pérdida prematura de dientes, hacen que el reborde alveolar se reabsorba y por lo tanto disminuya la distancia entre el reborde alveolar remanente y el piso del seno maxilar. La principal consecuencia clínica de este fenómeno es la falta adecuada de hueso cuando el cirujano maxilofacial intenta remplazar con implantes los molares perdidos. Por lo tanto, el objetivo capital de la elevación del seno maxilar es obtener hueso en dicha zona de manera tan que pueda alojar implantes oseointegrados.
HISTORIA
HISTORIA
En 1893 George Caldwell y Henry Luc describieron una técnica quirúrgica en la cual abordaron el seno maxilar a través de la pared externa del maxilar superior para drenaje de infecciones y resección de quistes. Aunque la técnica fue modificada poco tiempo después por Denkel, fueron Geiger y Pesch (1977), Hill Tatum (1976 y 1986), Philip Boyne y R. James (1980) y RB Summer (1994) quienes la popularizaron a través de diferentes modificaciones. Geiger y Pesch, por ejemplo, publicaron los hallazgos clínicos e histológicos obtenidos a partir de membranas sinusales perforadas accidentalmente por implantes cerámicos. Comprobaron que los implantes resultaban cubiertos por tejido conectivo tapizado por mucosa con epitelio ciliar. Tatum en 1976 dio a conocer en el Congreso de Implantología de Birmingham una técnica quirúrgica mediante la elevación del piso del seno modificando la técnica desarrollada por Caldwell y Luc. En 1980 Boyne y James utilizaron hueso medular autólogo de cresta iliaca sobre el piso del seno para posteriormente colocar implantes. En 1994 Summers introdujo la técnica de elevación sinusal mediante el uso de osteótomos.
CLASIFICACION DE MISCH
En 1987 Carl Misch estableció una clasificación del seno maxilar dependiendo del tamaño del seno y de la altura del reborde alveolar remanente. De acuerdo con esta clasificación, existen cuatro tipos de seno maxilar. La figura 1 ilustra la propuesta de Misch.
ANATOMIA
El seno maxilar es una cavidad neumática que ocupa casi todo el espesor de la apófisis cigomática del maxilar superior. Se le considera un anexo a la fosa nasal con la cual se comunica a través del ostium. Tapizado por un mucoperiostio llamado membrana de Schneider, también es conocido como el Antro de Highmore, en honor a Nataniel Highmore (1613-1685), el cirujano británico quien lo describió con bastante detalle en 1651. El primero en describirlo fue el famoso Leonardo Da Vinci. Histológicamente la membrana de Schneider es un epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado.
Embriología: se forma en la décima semana de vida intrauterina como una evaginación del infundíbulo del meato medio. El seno maxilar termina su desarrollo hacia los 18 años.
Forma: aunque al momento de nacer se presenta como una hendidura aplanada, hacia los seis años empieza a tomar la forma piramidal característica del adulto. La forma piramidal está dada por tres paredes, una base (hacia la nariz) y un vértice (hacia la apófisis cigomática del maxilar).
Volumen: 15 ml.
Dimensiones: las dimensiones del seno maxilar son las siguientes:
-Alto: 30 mm.
-Ancho: 20 mm.
-Profundidad: 19 mm.
Estructura: está constituido por cinco paredes.
-Techo.
-Piso.
-Pared anterior.
-Pared posterolateral.
-Pared medial.
Drenaje: el seno maxilar drena en el meato medio a través del ostium.
Irrigación: arteria alveolar superior posterior, arteria infraorbitaria, arteria nasal lateral posterior. En la pared lateral del antro, a unos 17 mm del reborde alveolar, ocurre una anastomosis entre la arteria alveolar posterior superior y la infraorbitaria.
Inervación: la inervación sensorial está dada por los nervios alveolar superior anterior, medio y posterior, ramas del nervio maxilar. La membrana mucosa recibe inervación parasimpática posganglionar proveniente del nervio petroso mayor, rama del nervio facial, para la secreción mucosa.
Ostium: la palabra ostium significa orificio o apertura. El ostium maxilar está ubicado por debajo del piso de la órbita en la parte más alta de la pared medial y desemboca en el meato medio. De acuerdo con Drefner, el ostium puede ser: 1. Permeable, cuando las variaciones en la presión nasal y sinusal son iguales durante el ciclo respiratorio, 2. Semipermeable, cuando las variaciones de presión del seno son menores que las de las fosas nasales, 3. Acción Valvular, cuando se obstruye durante la respiración normal y se abre cuando la presión es fuertemente positiva o negativa y 4. Obstruido, cuando la presión del seno no varía ante los cambios de presión nasal.
Funciones: dar resonancia a la voz, humidificar el aire inspirado, reducir el peso del cráneo, proteger el endocráneo, contribuir con la olfación, intercambio de gases y secreciones con las fosas nasales.
Drenaje mucociliar: los cilios presentes en la membrana de Scheneider se mueven constantemente para mover las secresiones hacia el ostium y de ahí a la cavidad nasal.
TECNICA QUIRURGICA
El éxito de la elevación del seno maxilar empieza con la elaboración de una buena historia clínica. Realizar una buena anamnesis complementada con una exploración clínica impecable y ayudas diagnósticas serán determinantes en el resultado final. Es imperativo que el cirujano determine el estado sistémico del paciente incluyendo, pero no limitado a: funcionamiento cardiovascular, pulmonar, renal, hepático, endocrino e inmunológico. Localmente habrá de descartarse patología relacionada con el seno maxilar, historia de radioterapia en cabeza y cuello, uso de drogas psicoactivas, entre otras.
1. Diagnóstico
En el caso que presentamos a continuación, una paciente de sexo femenino, 64 años de edad, natural y procedente de la costa Caribe colombiana, ocupación docente universitaria, consulta porque "quiero ponerme implantes dentales". Durante la anamnesis la paciente no revela antecedentes médicos de importancia. Se realiza examen físico y se encuentran constantes vitales dentro del rango normal. Como primer examen complementario se ordena una radiografía panorámica (foto 1) donde se evidencia severa reabsoción de reborde alveolar en maxilar superior (Tipo III y IV, dependiendo el segmento medido, según clasificación de Carl Misch, 1987). En maxilar inferior también se observa un reborde alveolar deficiente, especialmente en ancho, según se documentó en tomografía tomada posteriormente.
2. Anestesia e incisión
Con los hallazgos de la radiografía panorámica y de la TC se determina realizar elevación de seno maxilar con injerto de hueso heterólogo particulado en lados derecho e izquierdo y colocación de implantes diferida a seis meses. Para la realización de este procedimiento se tienen como parámetros anatómicos la altura y ancho del reborde alveolar, piso del seno maxilar y la fosa canina. Se decide realizar procedimiento mediante la técnica de Tatum. Bajo anestesia local con lidocaina más epinefrina 1:100.000, se realiza incisión paracrestal con relajantes verticales en distal de canino superior derecho y en zona correspondiente a segundo molar superior derecho (foto 2).
3. Colgajo
Posteriormente se procede a realizar decolamiento de colgajo mucoperióstico (foto 3) con periostótomo #9 con el propósito de exponer en su totalidad tanto la pared vestibular del proceso alveolar remanente como la pared anterolateral del antro de Highmore. Una vez expuesto el hueso y controlado el sangrado. El diseño y extensión del colgajo está determinado por parámetros clínicos y según los gustos, preferencias y experiencia del cirujano que realiza el abordaje. Una vez decolado el colgajo y expuesto el hueso, se procede al diseño de la antrostomía.
4. Antrostomía
La antrostomía se realiza en la pared lateral del seno y existen diversas formas de hacerlo. En el caso que nos sirve de guía se realiza antrostomía con pieza de mano de alta velocidad y fresas redondas de diamante #6 u 8 (foto 4). Se realiza osteotomía en forma de óvalo (foto 5), desgastando suavemente el hueso, como dando pinceladas, cuidando siempre de no perforar con la fresa la membrana de Schneider. Nótese que en esta técnica la osteotomía realizada deja una "isla ósea" que permanece adherida a la membrana de Schneider.
5. Elevación de la membrana de Schneider
Un vez realizada la antrostomía en la forma como se muestra en la foto 5, se procede a elevar la membrana de Schneider introduciendo por los bordes curetas para elevación de seno maxilar (fotos 6 y 7). Mediante este procedimiento lo que se busca es girar la "isla ósea" -fragmento de la pared lateral del seno- aproximadamente 90° hacia medial de modo que al rotarlo se convierta en el nuevo piso del seno maxilar (foto 8) y el espacio entre el nuevo piso del seno y el reborde alveolar pueda ser ubicado el injerto óseo que permita alojar un implante.
6. Injerto óseo
Como el objetivo de la elevación del seno maxilar es obtener un espacio adecuado donde poder colocar un injerto óseo que se remodele y sirva posteriormente para ubicar un implante de titanio, el paso que sigue es ubicar el injerto óseo.
Un injerto es cualquier tejido usado como implante (uso quirúrgico de tejido no vital) o como transplante (transferencia quirúrgica de tejido vital). De acuerdo con su origen, los injertos se clasifican en autólogo, homólogo, aloinjerto y xenoinjerto. De acuerdo con su tamaño, los injertos pueden ser en bloque (tomados de sitios anatómicos tales como calota, sínfisis, rama mandibular, tuberosidad, tibia, cresta ilíaca) o particulados (hueso esponjoso o corticoesponjoso triturados -particulados- en un molino para hueso -foto 9-). De acuerdo con la forma como sea ubicado el injerto, puede clasificarse en inlay (injerto de interposición) u onlay (injerto de aposición).
Dentro de la filosofía de los injertos existen tres términos que son importantes conocer y que a continuación describimos:
Osteogénesis: formación de nuevo hueso por parte de los osteoblastos sobrevivientes del injerto.
Osteoinducción: capacidad del injerto para promover la formación de nuevo hueso.
Osteoconducción: capacidad del injerto para favorecer el crecimiento y organización ósea partir del periostio y hueso adyacente a través de una matriz que actúa como andamio. En el caso que presentamos se escogió un aloinjerto cortical particulado el cual se mezcló con agua estéril y fue empaquetado para llevar a cabo la elevación del seno maxilar.
En el caso que presentamos se escogió un aloinjerto cortical particulado (foto 9, 10 y 11) el cual se mezcló con agua estéril y fue empaquetado en la cavidad para llevar a cabo la elevación del seno maxilar. Posteriormente se ubicó una membrana de colágeno para evitar el escape del injerto. Finalmente se reposicionó el colgajo y se suturó con vicryl 3-0. El manejo farmacológico postoperatorio se hizo de la siguiente manera:
1. Cefalexina cap. 500 mg. 1 cada 6 horas por 5 días.
2. Diclofenac cap. 50 mg. 1 cada 6 horas por 4 días.
3. Diclofenac amp. 75 mg. 1 cada 12 horas por 1 día.
4. Dexametasona amp. 8 mg. 1 cada 12 horas por 1 día.
Se dió incapacidad de tres días y se recomendó a la paciente realizar excelente higiene oral mediante colutorios en disolución con clorhexidina. Se ordenó dieta blanda a tolerancia. Como la paciente era portadora de prótesis parcial removible, se le ordenó no utilizarla durante dos semanas para permitir la adecuada cicatrización de los tejidos. También se recomendó evitar sonarse la nariz. El período para ubicar los implantes se estima entre 4-6 meses.
Complicaciones: aunque en este caso en particular no se presentaron complicaciones, las más frecuentes son: perforación de la membrana de Schneider, infección, hemorragia, dolor, hematoma, pérdida del material injertado, retraso en la consolidación del injerto y calidad o cantidad insuficiente de injerto tras el periodo de remodelación.
Bibliografia
Misch C. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants. Organized alternative treatment plans. Int J Oral Implant 1987;4:49-58.
Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 1986;30:207-229.
- TIPO I: Altura de reborde alveolar igual o mayor a 10 mm. Altura adecuada para la colocación de implantes.
- TIPO II: Altura de reborde alveolar entre 8 - 9 mm. Altura adecuada para la colocación de implantes.
- TIPO III: Altura de reborde alveolar entre 4 - 7 mm. Altura no adecuada. Se indica colocación de injerto con inserción inmediata de implantes.
- TIPO IV: Altura de reborde alveolar menor a 4 mm. Altura no adecuada. Con un seno maxilar neumatizado y reborde alveolar deficiente, se indica colocación de injerto óseo y ubicación de implante 4-6 meses después.
El seno maxilar es una cavidad neumática que ocupa casi todo el espesor de la apófisis cigomática del maxilar superior. Se le considera un anexo a la fosa nasal con la cual se comunica a través del ostium. Tapizado por un mucoperiostio llamado membrana de Schneider, también es conocido como el Antro de Highmore, en honor a Nataniel Highmore (1613-1685), el cirujano británico quien lo describió con bastante detalle en 1651. El primero en describirlo fue el famoso Leonardo Da Vinci. Histológicamente la membrana de Schneider es un epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado.
Embriología: se forma en la décima semana de vida intrauterina como una evaginación del infundíbulo del meato medio. El seno maxilar termina su desarrollo hacia los 18 años.
Forma: aunque al momento de nacer se presenta como una hendidura aplanada, hacia los seis años empieza a tomar la forma piramidal característica del adulto. La forma piramidal está dada por tres paredes, una base (hacia la nariz) y un vértice (hacia la apófisis cigomática del maxilar).
Volumen: 15 ml.
Dimensiones: las dimensiones del seno maxilar son las siguientes:
-Alto: 30 mm.
-Ancho: 20 mm.
-Profundidad: 19 mm.
Estructura: está constituido por cinco paredes.
-Techo.
-Piso.
-Pared anterior.
-Pared posterolateral.
-Pared medial.
Drenaje: el seno maxilar drena en el meato medio a través del ostium.
Irrigación: arteria alveolar superior posterior, arteria infraorbitaria, arteria nasal lateral posterior. En la pared lateral del antro, a unos 17 mm del reborde alveolar, ocurre una anastomosis entre la arteria alveolar posterior superior y la infraorbitaria.
Inervación: la inervación sensorial está dada por los nervios alveolar superior anterior, medio y posterior, ramas del nervio maxilar. La membrana mucosa recibe inervación parasimpática posganglionar proveniente del nervio petroso mayor, rama del nervio facial, para la secreción mucosa.
Ostium: la palabra ostium significa orificio o apertura. El ostium maxilar está ubicado por debajo del piso de la órbita en la parte más alta de la pared medial y desemboca en el meato medio. De acuerdo con Drefner, el ostium puede ser: 1. Permeable, cuando las variaciones en la presión nasal y sinusal son iguales durante el ciclo respiratorio, 2. Semipermeable, cuando las variaciones de presión del seno son menores que las de las fosas nasales, 3. Acción Valvular, cuando se obstruye durante la respiración normal y se abre cuando la presión es fuertemente positiva o negativa y 4. Obstruido, cuando la presión del seno no varía ante los cambios de presión nasal.
Funciones: dar resonancia a la voz, humidificar el aire inspirado, reducir el peso del cráneo, proteger el endocráneo, contribuir con la olfación, intercambio de gases y secreciones con las fosas nasales.
Drenaje mucociliar: los cilios presentes en la membrana de Scheneider se mueven constantemente para mover las secresiones hacia el ostium y de ahí a la cavidad nasal.
TECNICA QUIRURGICA
El éxito de la elevación del seno maxilar empieza con la elaboración de una buena historia clínica. Realizar una buena anamnesis complementada con una exploración clínica impecable y ayudas diagnósticas serán determinantes en el resultado final. Es imperativo que el cirujano determine el estado sistémico del paciente incluyendo, pero no limitado a: funcionamiento cardiovascular, pulmonar, renal, hepático, endocrino e inmunológico. Localmente habrá de descartarse patología relacionada con el seno maxilar, historia de radioterapia en cabeza y cuello, uso de drogas psicoactivas, entre otras.
En el caso que presentamos a continuación, una paciente de sexo femenino, 64 años de edad, natural y procedente de la costa Caribe colombiana, ocupación docente universitaria, consulta porque "quiero ponerme implantes dentales". Durante la anamnesis la paciente no revela antecedentes médicos de importancia. Se realiza examen físico y se encuentran constantes vitales dentro del rango normal. Como primer examen complementario se ordena una radiografía panorámica (foto 1) donde se evidencia severa reabsoción de reborde alveolar en maxilar superior (Tipo III y IV, dependiendo el segmento medido, según clasificación de Carl Misch, 1987). En maxilar inferior también se observa un reborde alveolar deficiente, especialmente en ancho, según se documentó en tomografía tomada posteriormente.
Con los hallazgos de la radiografía panorámica y de la TC se determina realizar elevación de seno maxilar con injerto de hueso heterólogo particulado en lados derecho e izquierdo y colocación de implantes diferida a seis meses. Para la realización de este procedimiento se tienen como parámetros anatómicos la altura y ancho del reborde alveolar, piso del seno maxilar y la fosa canina. Se decide realizar procedimiento mediante la técnica de Tatum. Bajo anestesia local con lidocaina más epinefrina 1:100.000, se realiza incisión paracrestal con relajantes verticales en distal de canino superior derecho y en zona correspondiente a segundo molar superior derecho (foto 2).
Posteriormente se procede a realizar decolamiento de colgajo mucoperióstico (foto 3) con periostótomo #9 con el propósito de exponer en su totalidad tanto la pared vestibular del proceso alveolar remanente como la pared anterolateral del antro de Highmore. Una vez expuesto el hueso y controlado el sangrado. El diseño y extensión del colgajo está determinado por parámetros clínicos y según los gustos, preferencias y experiencia del cirujano que realiza el abordaje. Una vez decolado el colgajo y expuesto el hueso, se procede al diseño de la antrostomía.
4. Antrostomía
La antrostomía se realiza en la pared lateral del seno y existen diversas formas de hacerlo. En el caso que nos sirve de guía se realiza antrostomía con pieza de mano de alta velocidad y fresas redondas de diamante #6 u 8 (foto 4). Se realiza osteotomía en forma de óvalo (foto 5), desgastando suavemente el hueso, como dando pinceladas, cuidando siempre de no perforar con la fresa la membrana de Schneider. Nótese que en esta técnica la osteotomía realizada deja una "isla ósea" que permanece adherida a la membrana de Schneider.
5. Elevación de la membrana de Schneider
Un vez realizada la antrostomía en la forma como se muestra en la foto 5, se procede a elevar la membrana de Schneider introduciendo por los bordes curetas para elevación de seno maxilar (fotos 6 y 7). Mediante este procedimiento lo que se busca es girar la "isla ósea" -fragmento de la pared lateral del seno- aproximadamente 90° hacia medial de modo que al rotarlo se convierta en el nuevo piso del seno maxilar (foto 8) y el espacio entre el nuevo piso del seno y el reborde alveolar pueda ser ubicado el injerto óseo que permita alojar un implante.
6. Injerto óseo
Como el objetivo de la elevación del seno maxilar es obtener un espacio adecuado donde poder colocar un injerto óseo que se remodele y sirva posteriormente para ubicar un implante de titanio, el paso que sigue es ubicar el injerto óseo.
Dentro de la filosofía de los injertos existen tres términos que son importantes conocer y que a continuación describimos:Osteogénesis: formación de nuevo hueso por parte de los osteoblastos sobrevivientes del injerto.
Osteoinducción: capacidad del injerto para promover la formación de nuevo hueso.
Osteoconducción: capacidad del injerto para favorecer el crecimiento y organización ósea partir del periostio y hueso adyacente a través de una matriz que actúa como andamio. En el caso que presentamos se escogió un aloinjerto cortical particulado el cual se mezcló con agua estéril y fue empaquetado para llevar a cabo la elevación del seno maxilar.
1. Cefalexina cap. 500 mg. 1 cada 6 horas por 5 días.
2. Diclofenac cap. 50 mg. 1 cada 6 horas por 4 días.
3. Diclofenac amp. 75 mg. 1 cada 12 horas por 1 día.
4. Dexametasona amp. 8 mg. 1 cada 12 horas por 1 día.
Se dió incapacidad de tres días y se recomendó a la paciente realizar excelente higiene oral mediante colutorios en disolución con clorhexidina. Se ordenó dieta blanda a tolerancia. Como la paciente era portadora de prótesis parcial removible, se le ordenó no utilizarla durante dos semanas para permitir la adecuada cicatrización de los tejidos. También se recomendó evitar sonarse la nariz. El período para ubicar los implantes se estima entre 4-6 meses.
Complicaciones: aunque en este caso en particular no se presentaron complicaciones, las más frecuentes son: perforación de la membrana de Schneider, infección, hemorragia, dolor, hematoma, pérdida del material injertado, retraso en la consolidación del injerto y calidad o cantidad insuficiente de injerto tras el periodo de remodelación.
Bibliografia
Misch C. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants. Organized alternative treatment plans. Int J Oral Implant 1987;4:49-58.
Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 1986;30:207-229.
