El término infección hace referencia a la contaminación causada por microorganismos y la subsecuente respuesta inmunológica y daño estructural que sufre un organismo que actúa como hospedero. La infección puede ser sistémica o localizada. Las infecciones cervicofaciales son procesos infecciosos severos que afectan los espacios anatómicos cervicales y faciales, siendo las odontogénicas las más comunes. Etimológicamente, la palabra odontogénico(a) proviene del griego odon, que significa diente y del latín origin, que significa comienzo, origen, fuente. Por lo tanto, están mal empleadas las expresiones "origen odontogénico" o, peor aún, "dental de origen odontogénico", comunmente utilizadas en la literatura científica para describir las infecciones que se originan en el diente.
Otros orígenes de las infecciones cervicofaciales son: amigdalitis, sinusitis, inflamación de las glándulas salivales, osteomielitis, impétigo, foliculitis, fracturas y quistes sebáceos.
Las infecciones cervicofaciales odontogénicas se propagan a través de la fascia cervical. Se le llama fascia a la vaina de tejido conectivo fibroso de grosor variable encontrado en todas las regiones del cuerpo y que envuelven tejidos u órganos más delicados. La fascia es diferente de la aponeurosis, la cual es el tendón aplanado de inserción de un músculo. La fascia cervical es el tejido conectivo fibroso, no tendinoso, que envuelve y divide las estructuras del cuello, creando espacios potenciales. La anatomía de la fascia cervical fue descrita inicialmente por Grodinsky y Holyoke en 1938. La fascia cervical se divide en superficial y profunda y ésta a su vez se subdivide en capas superficial, media y profunda. En el dibujo, las estructuras envueltas en rojo corresponden a la capa superficial de la fascia cervical profunda. La tiroides y los músculos que la rodean están envueltas por una lámina azul que corresponde a la capa media de la fascia cervical profunda y las estructuras musculares posteriores, envueltas en anaranjado, corresponden a la capa profunda de la fascia cervical profunda.
Fascia cervical superficial: es la fascia que va por debajo de la dermis y que envuelve el platisma y los músculos de la expresión facial. Es decir, envuelve el sistema músculo-aponeurótico superficial. Se extiende desde el cráneo hasta el tórax y la axila.
Fascia cervical profunda: es la fascia que va por debajo del platisma y envuelve el cuello. La fascia cervical profunda se divide en tres:
- Capa superficial: envuelve los músculos trapecio y esternocleidomastoideo y las glándulas parótida y submandibular.
- Capa media o pretraqueal: envuelve los músculos suprahioideos y las vísceras del área. Según las estructuras que envuelve, se divide en:
-Capa visceral: envuelve la tiroides, tráquea y esófago.
- Capa profunda o prevertebral: es la capa más profunda y se subdivide en:
-Posterior o prevertebral: esta capa se adhiere a las vértebras.
ESPACIOS
Los espacios se clasifican en primarios y secundarios. Los primarios son: canino, infratemporal, bucal, sublingual y submandibular. Los espacios secundarios son: mucoso faríngeo, parafaríngeo, retrofaríngeo, parotídeo, masticatorio, perivertebral, carotídeo y peligroso.
1. Espacio mucoso faríngeo: es el área de la naso y orofaringe ubicada por dentro de la vía aérea en la fascia bucofaríngea. La fascia bucofaríngea separa el espacio mucoso faríngeo del parafaríngeo (lateralmente) y del espacio retrofaríngeo (posteriormente). El espacio mucoso faríngeo tiene cinco capas que forman las paredes de la faringe. De adentro hacia afuera, son: membrana mucosa, submucosa, fascia faringobasilar, músculo constrictor superior de la faringe y fascia bucofaríngea. Contenido: músculos de la faringe, trompa de Eustaquio, glándulas salivales menores y tejido linfoide.
2. Espacio parafaríngeo: es un espacio en forma de pirámide ubicado en el cuello suprahioideo. Es continuo con el retrofaríngeo y se comunica con el mediastino. Contenido: grasa, glándulas salivales menores, arteria maxilar interna, arteria faríngea ascendente, plexo venoso pterigoideo. Está dividido por el estiloides en compartimento anterior y compartimento posterior.
3. Espacio retrofaríngeo: es un espacio del cuello que limita anteriormente con la fascia bucofaríngea y posteriormente con la fascia alar, la cual se encuentra, como ya describimos, entre las capas media y profunda de la fascia cervical profunda. Contiene: nódulos linfáticos retrofaríngeos.
4. Espacio parotídeo: es un espacio en la región de la rama mandibular que contiene la parótida y las estructuras asociadas. Está recubierto por la vaina parotídea. Contiene: parótida, nervio facial, nervio auriculotemporal, vena facial, carótida externa, maxilar interna y temporal superior. Este espacio está limitado por la capa superficial de la fascia cervical profunda, que envuelve la parótida.
5. Espacio masticatorio: es un espacio recubierto por la fascia cervical profunda, capa superficial. Esta fascia se divide en el borde inferior de la mandíbula. La capa externa abraza el masetero y se extiende hasta el arco cigomático para adherir al músculo temporal. La capa interna recubre los pterigoideos. Cuando se afecta este espacio el paciente debuta con trismus. Contiene: músculos de la asticación, rama mandibular, arco cigomático, nervios y tejido adiposo.
6. Espacio sublingual: es un espacio entre el músculo milohioideo y el genihioideo y los músculos genioglosos. Contiene: arteria y nervio lingual, nervio hipogloso y glosofaríngeo, conducto de Wharton (glándula submaxilar) y conducto de Bartholini (glándula sublingual).
7. Espacio submandibular: espacio situado entre los triángulos submandibular y submental entre la mucosa del piso de la boca y la capa superficial de la fascia cervical profunda. Cuando se afecta este espacio se produce Angina de Ludwig. Contiene: ganglios linfáticos y ramas del facial. El músculo milohioideo divide este espacio en porción sublingual y submandibular.
8. Espacio perivertebral: espacio con forma cilíndrica que rodea la columna vertebral. Se divide en espacio prevertebral y perivertebral. Contiene: músculos prevertebrales, escalenos, arteria y vena vertebral.
9. Espacio carotídeo: es un espacio que se localiza a través de los espacios suprahioideo e infrahioideo. Se divide en segmentos nasofaríngeo, orofaríngeo, cervical y mediastínico. El espacio está englobado por las tres capas de la fascia cervical profunda. A través de este espacio las infecciones pueden llegar al mediastino. Contiene: carótida interna, yugular interna y nervio vago.
10. Espacio peligroso: espacio ubicado entre la fascia alar y la fascia prevertebral. También se conoce como espacio alar. Este espacio tiene forma de embudo y no posee rafé, por lo cual es fácil que las infecciones desciendan rápidamente hasta el tórax.
MICROBIOLOGIA
Las bacterias que comúnmente causan infección cervicofacial son las pertenecientes a la flora normal de la boca que se convierte en patógena cuando fallan las defensas normales del hospedero. Las infecciones cervicofaciales son polimicrobianas (muchos microbios) y mixtas (aerobios y anaerobios). Los más comunes son los estreptococos aerobios y no estreptococos anaerobios.
Estreptococos aerobios: S. viridans (mitis, salivarius, sanguis), S. milleri (anginosus, intermedius, constellatus), S. Beta hemolpiticos, Neisseria, Peptostreptococcus, bacteroides, M. tuberculosis.
Microorganismos anaerobios: Prevotella, Porphyromonas, Actinomyces, Bacteroides, Propionobacterium, Eikenella.
El Fusobacterium nucleatum está asociado a infecciones severas de los espacios orofaciales y en pacientes diabéticos hay alta presencia de Kleibsiella pneumoniae.
FISIOPATOLOGIA
Las infecciones cervicofaciales odontogénicas comienzan con las bacterias de la cavidad oral, especialmente las aerobias. Estas bacterias consumen el oxígeno para dar paso a bacterias anaerobias. La infección se manifiesta cuando hay pérdida del equilibrio entre los microorganismos y las defensas del cuerpo y hay invasión bacteriana a través del diente, llegando al periápice. La caries produce pulpitis y si no se detiene produce periodontitis apical que se trasnforma en un absceso apical agudo. La infección se disemina a través del hueso alveolar (osteitis apical) que provoca extrusión y diseminación de la infección. El paciente entonces debuta con todos los signos de la inflamación que se manifiesta clínicamente como celulitis o flemón. A medida que la infección progresa hay producción y acumulación de pus la cual, a medida que hay destrucción tisular, genera el estado de absceso, volviéndose el tejido blando y fluctuante. La infección ahora se disemina por los espacios primarios o secundarios siguiendo la vía de menor resistencia. La colección purulenta puede drenar hacia la cavidad oral o al exterior mediante una fístula o llegar hasta el mediastino siguiendo los espacios carotídeo o peligroso.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de las infecciones cervicofaciales se hace teniendo en cuenta los signos y síntomas del paciente, así como también mediante ayudas diagnósticas tales como tomografía computarizada, ultrasonido, resonancia nuclear magnética, hemograma y hemocultivo. Los pacientes que presentan estas infecciones debutan con síntomas generales y locales, tales como fiebre, escalofríos, malestar general, pérdida de apetito, dolor, odinofagia, disfagia, trismus, odontalgia, disfonia y signos flogóticos. Otros signos y síntomas son: hinchazón en el cuello, elevación del piso de la boca, diaforesis y elevación de la faringe.
La tomografía computarizada es actualmente la ayuda imagenológica más utilizada dado su relativo bajo costo, buena disponibilidad y precisión para determinar abscesos de cabeza y cuello. No es tan efectiva como el ultrasonido para diferenciar absceso de celulitis. En la TC la celulitis se ve como inflamación de los tejidos blandos, aumento de la densidad de la grasa circundante y engrosamiento de los músculos involucrados. El absceso se evidencia como un área de baja densidad con engrosamiento periférico.
CELULITIS VS ABSCESO
Celulitis Absceso
Tiempo 1-5 día 5-10 día
Clinica Difuso, no fluctuación Localizado, fluctuación
Dolor Difuso Localizado
Pus No Sí
Gérmenes Aerobios Anaerobios
MANEJO MEDICO
El manejo médico de las infecciones cervicofaciales incluye: acceso venoso, reposición de líquidos y terapia antibiótica endovenosa. El manejo antibiótico se inicia de manera empírica y se ajusta de acuerdo con la respuesta del paciente y con el cultivo, si existe. Debido a que en general estas infecciones ceden con la penicilina y la clindamicina, su manejo temprano con estos antibióticos es clave.
Las infecciones pueden ser precoces o tardías. Las infecciones precoces (cuando la sintomatología ha estado presente durante 3 días) se manejan con penicilina. Si en 36 horas no responde al tratamiento, puede considerarse que hay resistencia. Si este es el caso, puede manejarse con amoxicilina más ácido clavulánico, clindamicina o cefalexina. Las infecciones tardías (cuando la sintomatología ha estado presente por más de 3 días) se manejan preferiblemente con clindamicina, penicicilina más metronizadol o clindamicina más ciprofloxacina.
Entre los esquemas más usuales para el manejo de las infecciones cervicofaciales odontogénicas tenemos:
1. Penicilina o clindamicina sola.
2. Penicilina más clindamicina.
3. Penicilina con inhibidor de beta lactamasa más cefalosporina más metronidazol.
4. Ampicilina sulbactam más clindamicina.
4. Piperacilina-tazobactam "piptazo".
MENEJO QUIRÚRGICO
De acuerdo con Topazian y Goldberg (2002), los principios del drenaje de los abscesos son:
1. En lo posible, incidir piel y/o mucosa sana. No hacerlo en la zona de máxima fluctuación debido a inconvenientes posteriores con la cicatrización.
2. Incisión en las líneas de expresión.
3. Incisión en posición dependiente.
4. Disección roma.
5. Ubicar un dren.
6. Lavado profuso.
7. Retirar el dren cuando el drenaje sea mínimo, generalmente al tercer o cuarto día.
¿Cuándo drenar? Cuando se sospeche la presencia de pus.
¿Cuáles comorbilidades se ven más frecuentemente? DM, falla renal, inmunosupresión.
¿Qué se debe hacer? Incisión, drenaje y eliminación del foco infeccioso (exodoncia).
El manejo de la vía aérea es uno de los puntos claves en las infecciones cervicofaciales. Existen tres mecanismos básicos:
1. Observación: se observa la vía aérea si el análisis inicial no revela compromiso. Requiere evaluación y seguimiento constante.
2. Intubación endotraqueal: es efectiva por la rapidez con la que se asegura la vía aérea. Su mayor inconveniente es que produce estenosis subglótica y hay un constante riesgo de extubación.
3. Traqueostomía: realizar traqueostomía con anestesia local es el abordaje de elección cuando la vía aérea está comprometida. Entre sus inconvenientes están: neumotórax, sangrado, estenosis subglótica y fístula traqueoesofágica. (Foto: Alfonso Ayala Gómez, RIII Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad El Bosque).
COMPLICACIONES
Las complicaciones más comunes de las infecciones cervicofaciales odontogénicas son: Angina de Ludwig, trombosis yugular, mediastinitis, pericarditis, neumonía, enfisema, erosión arterial, meningitis, diseminación de la infección a base de cráneo y fascitis necrotizante aguda.
Referencias bibliográficas
- Osborn T, Assael L, Bell B: Deep space neck infection: principles of surgical management. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 20:353, 2008.
- Flynn T, Halpern L: Antibiotic selection in head and neck infections. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 15:17, 2003.
- Navarro Vila C. Cirugía Oral y Maxilofacial. Tomo I. Segunda edición. Capítulos 9, 10.
