En términos generales, la patología de la articulación temporomandibular (ATM) puede ser clasificada como de origen inflamatorio o no inflamatorio. Esta clasificación, sin embargo, es demasiado general y no especifica la gran variedad de signos y síntomas con los que puede debutar un paciente con desórdenes de la ATM. Una clasificación más amplia fue propuesta por Wilkes.
1. Síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM)
1.1 Desplazamiento anterior del disco articular con recapturación
1. 2 Desplazamiento anterior del disco articular sin recapturación
2. Luxación de la ATM
2.1 Aguda
2.2 Crónica
3. Anquilosis de la ATM
3.1 Fibrosa
3.2 Ósea
3.3 Fibro-ósea
4. Tumores de la ATM
4.1 Benignos: osteoma, osteocondroma, tumor de Codman
4.2 Malignos: condrosarcoma, tumores metastásicos
5. Alteraciones del crecimiento
5.1 Hiperplasia condilar
-Hiperplasia heminandibular
-Elongación hemimandibular
5.2 Hipoplasia hemimandibular
6. Síndromes
DESARREGLOS INTERNOS DE LA ATM
De estos seis grupos, los dos primeros se pueden englobar dentro de los llamados desarreglos internos de la ATM, los cuales serán descritos brevemente en este escrito. El desarreglo interno de la ATM se define como cualquier alteración de la función articular en la cual se modifican las relaciones normales del disco, cóndilo y eminencia articular. Y aunque este término se utiliza más comúnmente para referirse al desplazamiento del disco articular, existen además otras cuatro condiciones que hacen parte de los desarreglos internos de la ATM. Por lo tanto, los desarreglos internos de la ATM incluyen las siguientes condiciones:
1. Desarreglo del disco
1.1 Con recapturación (Luxación del disco con recapturación)
1.2 Sin recapturación (Luxación del disco sin recapturación)
2. Adherencia del disco
3. Adhesión del disco
4. Subluxación (hipermovilidad)
5. Luxación
1. Desarreglo o desplazamiento del disco
El disco articular es una estructura tridimensional. Por lo tanto, puede desplazarse en sentido anterior, posterior, medial o lateral. El desplazamiento anterior, sin embargo, es el más común. El desplazamiento del disco puede ser con o sin reducción.
1.1. Desplazamiento anterior del disco con recapturación: es una condición en la cual el disco está desplazado anteriormente cuando el paciente está con la boca cerrada y en máxima intercuspidación. Al abrir, el cóndilo presiona la banda posterior del disco hasta cuando aquél es capaz de deslizarse debajo de éste, logrando así reubicarse (recapturación) en su posición fisiológica. Se cree que este deslizamiento es el responsable del click que generalmente se escucha al examen clínico o durante los movimientos mandibulares normales. Al cerrar, el disco queda detrás, desplazándose del cóndilo nuevamente.
1.2. Desplazamiento anterior del disco sin recapturación: designa la incapacidad del cóndilo para deslizarse bajo el disco. Por lo tanto, el disco no se reubica (recaptura) en su posición ideal. Esta inhabilidad del disco para quedar sobre el cóndilo genera una traba mecánica y por lo tanto el paciente cursa con limitación en los movimientos mandibulares.
2. Adherencia del disco
La adherencia del disco articular se define como una adherencia momentánea del disco ya sea a la cavidad glenoidea o al cóndilo. Esta adherencia se presenta como consecuencia de largos periodos de reposo, como al dormir, por ejemplo. Esta condición usualmente resuelve en la mañana al levantarse e iniciar movimientos mandibulares.
3. Adhesión del disco
A diferencia de la adherencia del disco que es temporal, la adhesión se origina porque hay una banda fibrosa que une al disco con la cavidad glenoidea o con el cóndilo que genera limitación de los moviemientos mandibulares y no puede ser vencida con el funcionamiento mandibular.
4. Subluxación (hipermovilidad)
La subluxación o hipermovilidad consiste en una apertura mandibular exagerada en la cual el complejo cóndilo-disco sobrepasa la eminencia articular. Esta subluxación puede ser común y usualmente el paciente logra adaptarse sin mostrar dolor o incomodidad. En la subluxación, el paciente puede, después de algunos movimientos de acomodación, cerrar la boca.
5. Luxación
La luxación mandibular es semejante a la subluxación en que en ambas condiciones el complejo cóndilo-disco sobrepasa la eminencia, pero se diferencia en que el paciente es incapaz de cerrar la boca, siendo necesario para ello recurrir a maniobras de reposición manual.
TRATAMIENTO
Los desarreglos internos de la ATM se evalúan desde la perspectiva clínica y paraclínica. El cirujano maxilofacial deberá recurrir a una buena anamnesis para detectar factores etiológicos como por ejemplo trauma, factores predisponentes tales como microtrauma causado por sobrecarga (inestabilidad oclusal, ausencia de dientes y muelas, prótesis desadaptadas, hipertonía muscular), estrés, etc. La historia clínica pondrá de manifiesto, además. condiciones sistémicas como artritis. Dentro de los estudios de extensión más útiles están la radiografía panorámica y la resonancia nuclear magnética de la ATM.
El tratamiento de los desarreglos internos de la ATM es de dos tipos:
A. No quirúrgico.
B. Quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico es en la mayoría de los casos la primera línea de tratamiento. Esta incluye el uso de férulas reposicionadoras, placas neuromiorrelajantes, calor local, reposo, manejo farmacológico con analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares. El manejo quirúrgico generalmente es más controvertido y se indica sólo cuando se han agotado las medidas no quirúrgicas. La cirugía no está indicada en pacientes asintomáticos o con síntomas leves. Entre las indicaciones para cirugía de ATM están dolor crónico moderado a severo, disfunción que incapacita. El objetivo de la cirugía es mejorar la relación cóndilo-disco y se logra, de acuerdo con el diagnóstico, mediante discectomía, condilotomía, condilectomía, meniscopexia, entre otras.
Referencias
1. Tasaki MM, et al: Classification and prevalence of temporomandibular joint disk displacement in patients and symptom-free volunteers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 109:249, 1996.
2. Leeuw R: Internal derangements of the TMJ. Oral Maxillofac Surg Clin N Am 20:159, 2008.
