CONSIDERACIONES EN TORNO AL MENEJO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

Jaime Castro Núñez

RII Cirugía Oral y Maxilofacial

Universidad El Bosque

Bogotá, Colombia

jacastron@hotmail.com 

ABSTRACT 

Surgical management of the anticoagulated patient. The anticoagulated patient can represent a challenge to the surgeon not only during the surgical procedure itself, but also during the preoperative evaluation. For many years surgeons used to recommend the patient to stop the therapy for at least three days before surgery. The evidence of the last years, however, suggests that stopping this therapy exposes the patient to vascular problems that may put at risk the patient´s life. In this article we review the main concepts of coagulation, the most commonly antiplatelet and anticoagulant drugs used in Colombia today and the lab tests used to measure coagulation times. 

Key words: anticoagulation, antiplatelet, INR, oral surgery, maxillofacial surgery. 

INTRODUCCION 

Son muchas las causas que pueden llevar a que un paciente desarrolle un evento tromboembólico. Sin embargo, cualquiera que sea la etiología, las consecuencias de un trombo son potencialmente mortales debido al compromiso cardiaco, pulmonar y cerebral secundario a fibrilación auricular (FA), trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP) o accidente cerebro vascular (ACV). El médico internista tratante evaluará factores de riesgo, signos y síntomas del paciente y determinará si éste se beneficia o no de terapia anticoagulante o antiagregante. Otras condiciones patológicas, tales como hipertensión arterial (HTA) o después de un evento cardiaco tipo infarto agudo de miocardio (IAM) usualmente requieren terapia antiagregante.  Debido a que la activación y agregación de las plaquetas son los principales determinantes en la formación de trombos,¹ siendo por lo tanto ricos en trombocitos, el objetivo del internista se centra en administrar fármacos que mantengan la activación y agregación plaquetaria en un rango óptimo en el cual se evite la formación de trombos, pero sin deprimir esta actividad hasta el punto de poner en riesgo el proceso de coagulación. Los niveles supra o infra óptimos de coagulación se consideran indeseables. Debido a que la terapia antiagregante tiene por objetivo disminuir la activación y agregación plaquetaria y que la meta de la terapia anticoagulante se centra en deprimir los factores de coagulación, el paciente antiagregado y/o anticoagulado cursa con tiempos de coagulación aumentados, lo cual se expresa como sangrado excesivo en el quirófano y hemorragia postoperatoria.²

EL SISTEMA DE COAGULACION

La forma como el cuerpo humano es capaz de detener la hemorragia empezó a dilucidarse a finales del siglo XIX con Alexander Schmidt (1831-1894) quien demostró que la transformación de fibrinógeno en fibrina era el resultado de un proceso enzimático. Las investigaciones de Schmidt fueron ampliadas por Paul Morawitz (1879-1936. Figura 1) quien en un artículo clásico que vio la luz pública en 1905 demostró que la coagulación se llevaba a cabo en dos pasos a merced de cuatro factores de coagulación. En el primer paso la protrombina, activada por el factor tisular y calcio, se convierte en trombina. En el segundo paso el fibrinógeno es convertido en fibrina gracias a la acción de la trombina generada en el primer paso.³ En los años sucesivos el Modelo Clásico, como se conoce la explicación propuesta por Morawitz, fue ampliado gracias al progresivo descubrimiento de nuevos factores que fueron implicados en la coagulación. Fue así como en la década de 1960 MacFarlane⁴ y Davie y Ratnoff⁵ propusieron un nuevo modelo conocido como la Cascada de la Coagulación el cual, como su nombre lo indica, explica la coagulación como una cascada de reacciones proteolíticas cuya finalidad es convertir el fibrinógeno (proteína soluble) en fibrina (insoluble) la cual forma redes capaces de atrapar y envolver plaquetas, glóbulos rojos y glóbulos blancos, formando un coágulo que evita la pérdida masiva de sangre. (Foto tomada de: http://dgk.org/preise-und-stipendien/ehrenpreise/paul-morawitz-preis/).

La Cascada de la Coagulación constituyó la base de nuestro entendimiento en coagulación durante casi medio siglo. Sin embargo, debido a que MacFarlane y cols., realizaron sus experimentos in vitro, el modelo empezó a ser objeto de cuestionamientos desde finales del siglo XX enfatizando en la necesidad de proponer un modelo que explicara la coagulación tal y como ocurre en condiciones fisiológicas. Los avances en biología molecular y el descubrimiento del papel de las membranas celulares y sus distintos receptores llevó al desarrollo de una nueva y mejor explicación de este proceso tal y como ocurre in vivo.^7-11 En 2001 Maureanne Hoffam y Dougald Monroe⁹ propusieron el Modelo Celular, el cual integra más de cien años de investigación y toma en consideración no sólo el papel de las membranas celulares y sus receptores descubiertos en los últimos años, sino también los conceptos elementales descritos por Schmidt y Morawitz hace más de cien años. El concepto general del Modelo Celular sostiene que la coagulación está regulada por una serie de procesos celulares donde las plaquetas juegan un papel primordial. El proceso consta de tres fases: inicio, amplificación y propagación.^3,8,11

Fase de inicio

La fase de inicio empieza con daño vascular. Cuando se produce daño vascular ocurren dos eventos fundamentales: de un lado, el colágeno expuesto causa activación y acumulación plaquetaria. La activación plaquetaria consiste en una alteración de la permeabilidad de la membrana que permite la entrada de Ca⁺⁺ y salida de sustancias quimiotácticas que atraen factores de coagulación hacia la superficie plaquetaria. Las plaquetas se adhieren al subendotelio y se activan en aquellos sitios donde se ha expuesto FT. Ese mismo daño vascular, por otra parte, pone en contacto a la sangre con la célula portadora de factor tisular (CPFT). El factor tisular (FT) es una proteína de membrana presente en múltiples tipos celulares, tales como monocitos y fibroblastos. El FT actúa como receptor para el factor VII (FVII). La unión del FT con el FVII origina el complejo FT/FVII el cual activa los factores IX y X. El FIXa se une a la superficie de la plaqueta y lentamente es inhibido por la antitrombina III (ATIII). El FXa, que permanece en la superficie de la CPFT, activa el FV para producir pequeñas cantidades de trombina las cuales serán importantes en la siguiente fase.^3,12-13

Fase de amplificación

Las pequeñas cantidades de trombina producidas en la superficie de las células donde se expone el FT gracias a la combinación de los FXa y FVa, actúan como amplificadores de la respuesta hemostática. Las pequeñas cantidades de trombina producidas en la primera fase amplifican la señal mediante la activación de FV, FVIII y FXI los cuales se adhieren a la superficie de las plaquetas activadas, promoviendo adhesión a la matriz endotelial.^6,14-15

Fase de propagación

La fase de propagación está caracterizada por la generación abundante de trombina sobre la superficie de la plaqueta activada. Durante esta fase y sobre la superficie de las plaquetas activadas, los FVa y FXa se combinan para formar el complejo protrombinasa el cual cataliza la conversión de protrombina en trombina (explosión de trombina) la cual a su vez cataliza la formación de fibrinógeno en fibrina. La trombina generada también activa al factor estabilizador de fibrina (FXIII) necesario para que se forme un coágulo resistente a la lisis. Sobre la superficie de la misma plaqueta la unión de FVIIIa y FIXa conforman el complejo tenasa que activa el FX. De modo que un adecuado control hemostático está determinado esencialmente por cuatro sistemas biológicos: la pared de los vasos sanguíneos, las plaquetas, los factores de coagulación y el sistema fibrinolítico.¹⁶ La figura 2 resume los elementos claves en el Modelo Celular de la coagulación.

Figura 2. Modelo Celular de la coagulación propuesto por Hoffman y Monroe en 2001. Diseño exclusivo para http://cirugiamaxilofacialcolombia.blogspot.com Glenna Castro. Cel: (300)433 3892. Se autoriza su uso y reproducción exclusivamente con fines académicos o docentes. 

FARMACOS UTILIZADOS EN COLOMBIA PARA TERAPIA ANTIAGREGANTE O ANTICOAGULANTE 

Como se expuso al principio, la terapia antiagregante o anticoagulante es prescrita para tratar diferentes problemas cardiacos o vasculares tales como FA, IAM, TVP, TEP, ACV, entre otros. Aunque en Colombia no existen estadísticas sobre el número de pacientes bajo terapia antiagregante o anticoagulante que requieren procedimientos quirúrgicos en el complejo maxilofacial, estos pacientes siempre representan un desafío respecto a la mejor forma de proceder. 

Terapia antiagregante 

Como vimos en la sección de coagulación, las plaquetas juegan un papel capital en la formación de coágulos. Las plaquetas están íntimamente relacionadas con los trombos venosos que se forman durante una TVP. Evitar su formación, por lo tanto, es el objetivo del internista cuando somete al paciente a una terapia antiagregante con ácido acetil salicílico (ASA) o clopidogrel.¹⁷  

Ácido acetil salicílico (ASA) 

El ASA actúa como antiagregante plaquetario al inhibir de manera irreversible la actividad de la COX durante toda la vida de la plaqueta, por lo tanto inhibiendo la formación de tromboxano A2. El tromboxano A2 es un potente agonista plaquetario.¹⁸ La evidencia disponible sugiere que una dosis diaria entre 40 mg y 2 g de ASA es efectiva en la prevención de eventos tromboembólicos, aunque lo usual son 100 mg/día y que ante un evento agudo se aconseja una dosis de carga de 300 mg.¹⁸ 

Clopidogrel 

El clopidogrel es un agente antiplaquetario tipo tienopiridina utilizado en pacientes resistentes a la terapia con ASA. Actúa en las membranas celulares interfiriendo con el receptor de adenosín difosfato (ADP) tipo P2Y12 el cual es importante en la agregación de las plaquetas. Se usa para reducir eventos ateroscleróticos en pacientes con ACV reciente, IAM reciente y para estabilizar enfermedad arterial periférica. Es obligatorio en pacientes con stent coronario y las dosis varían entre 75-150 mg diarios. Otros medicamentos antiagregantes disponibles en Colombia son: dipiridamol, tirofibán y eptifibatida¹⁸. Respecto al manejo quirúrgico de pacientes antiagregados diferentes estudios han demostrado que el aumento en los tiempos de sangrado no es clínicamente significativo ya que la hemorragia puede ser controlada con medidas locales.² 

Terapia anticoagulante 

Mientras que la terapia antiagregante se centra en la disminución de la capacidad que tienen los trombocitos para unirse unos con otros y formar un coágulo, el objetivo de la terapia anticoagulante consiste en inactivar los factores de la coagulación. Para ello el internista dispone de anticoagulantes parenterales (heparinas) y orales (warfarina). 

Heparina no fraccionada 
La heparina no fraccionada o no fragmentada (o simplemente heparina) tiene un efecto inmediato y actúa uniéndose a la ATIII, potenciando hasta mil veces su efecto anticoagulante. El complejo heparina-ATIII inactiva los factores IIa, IXa, Xa, XIa y XIIa. Es utilizada de manera profiláctica en pacientes con factores de riesgo para TVP, ICC, estasis venosa y cirugía abdominal o pélvica.¹⁸ La HNF se obtiene a partir del intestino de buey y tienen un peso que oscila entre 5 y 30 kD. 

Heparinas de bajo peso molecular 
Uno de los inconvenientes de la heparina no fraccionada es su escasa homogeneidad. Fue por eso que se desarrollaron las heparinas de bajo peso molecular (HbPM) las cuales son preparados más homogéneos, con un peso de 3-9 kD. Su mecanismo de acción es uniéndose a la ATIII para inhibir la unión del FXa a la membrana plaquetaria. Se utilizan en profilaxis de TVP, tratamiento de TEP y como coadyuvante en la angina inestable. Como efecto adverso puede producir trombocitopenia.¹⁸ 

Warfarina 
La warfarina es un antagonista de la vitamina K, necesaria para la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X, así como de las proteínas anticoagulantes C y S. Estos factores y proteínas son biológicamente inactivas sin la carboxilación de ciertos residuos de ácido glutámico. Este proceso de carboxilación necesita de la vitamina K, de modo que su ausencia genera un estado de anticoagulación¹⁸. Cuando un paciente recibe tratamiento anticoagulante debe esperar entre 3-5 días para que el efecto se desarrolle completamente ya que el tiempo de vida media de los factores de coagulación involucrados es diferente, así: FVII 6 horas, FIX 20 horas, FX 40 horas y FII 4-5 días. Por lo tanto, cuando la terapia con warfarina se suspende, se necesitan alrededor de 4 días para que el INR alcance su nivel normal. 

PRUEBAS DE LABORATORIO: TPT, TP/INR 
Aunque el Modelo Celular constituye la base actual de nuestro entendimiento sobre el proceso de coagulación, las pruebas disponibles para determinar el estado de coagulación de un paciente se basa en el modelo de la Cascada de la Coagulación. Las dos pruebas fundamentales son: TPT y TP/INR (Figura 3).

Figura 3. Cascada de la Coagulación propuesta por McFarlane y cols. Diseño exclusivo para http://cirugiamaxilofacialcolombia.blogspot.com: Glenna Castro. Cel. (300)433 3892. Se autoriza su uso y reproducción exclusivamente con fines académicos o decentes.

 

Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT)

La tromboplastina es una proteína plasmática que participa en la coagulación mediante la conversión de protrombina en trombina. Su tiempo normal es de 60-70 segundos y en pacientes anticoagulados puede estar aumentada 1.5 a 2.5 veces. Valor crítico: mayor a 100 s. Sirve para valorar la vía intrínseca (pacientes bajo heparina no fraccionada) y la vía común. En deficiencia de los factores I, II, V, VIII, IX, X, XI y XII aparecerá aumentada.¹⁹

Tiempo de Protrombina (TP) e International Normalized Ratio (INR)

El valor normal del TP es de 11-12 s y si el paciente está recibiendo terapia antiagregante estará aumentado entre 1.5 y 2 veces su valor normal. Se utiliza para evaluar la vía extrínseca (pacientes bajo warfarina) y la vía común. En deficiencia de los factores I, II, V, VII y X aparecerá aumentada¹⁹. Poco después del desarrollo del TP se observó que cuando se examinaba la sangre de un paciente para determinar su nivel de anticoagulación en dos laboratorios diferentes los resultados variaban. Se determinó que las variantes obedecían al hecho que cada laboratorio usaba una tromboplastina disponible comercialmente, la cual difería en sus componentes, según la casa comercial. Para salvar este inconveniente la OMS desarrolló en 1983 el International Normalized Ratio (INR) o Índice Normalizado Internacional, el cual es la medida estándar de anticoagulación oral.

¿Cómo calcular el INR? El INR se calcula a partir del Índice de Sensibilidad Internacional (ISI), el cual compara la tromboplastina disponible comercialmente con una de referencia internacional desarrollada por la OMS, la cual tiene un ISI de 1. De modo que el ISI de la tromboplastina comercial debe ser 1 o cerca a 1 y siempre es suministrado por la casa comercial. La fórmula para calcular el INR es:

CONSIDERACIONES FINALES

Desde el punto de vista quirúrgico, los problemas asociados con los pacientes bajo terapia antiagregante o anticoagulante se deben al aumento de la hemorragia que se presenta durante el acto quirúrgico o posterior a él. Para minimizar estos riegos el cirujano debe manejar cuidadosamente los tejidos y acudir a métodos hemostáticos locales tales como presión, suturas y ácido tranexámico (antifibrinolítico).^2,16,20-21 El cirujano no debe suspender la terapia antiagregante o anticoagulante sin el consentimiento del internista tratatante,²² pues se han documentado eventos tromboembólicos en pacientes a quienes se les retiró warfarina antes de procedimientos quirúrgicos en cavidad oral ya que el riesgo de un accidente tromboembólico es similar al esperado en pacientes sin terapia.^17,21

Entre los parámetros hematológicos que deben tenerse en cuenta para la realización de procedimientos quirúrgicos están: recuento plaquetario mayor a 50000. Hemoglobina no menor a 8 gramos. El INR debe ser valorado el día de la cirugía o el día antes, su nivel terapéutico está entre 2-5 y para procedimientos quirúrgicos en cavidad oral se recomienda menor a 3.5. Si el paciente se le va a realizar un procedimiento quirúrgico mayor y tiene un INR mayor de 3.5 el procedimiento debe ser llevado a cabo intrahospitalariamente¹⁶. Pacientes con un INR mayor de 4.0 no deben ser sometidos a ningún tipo de procedimiento quirúrgico sin consultar con el internista tratante.²

REFERENCIAS 

1. Owens CD, Belkin M. Thrombosis and coagulation: operative management of the anticoagulated patient. Surg Clin North Am, 2005;85:1179-1189.
2. Pototski M, Amenábar JM. Dental management of patients receiving anticoagulation or antiplatelet treatment. Journal of Oral Science, 2007;vol. 49, No. 4, 253-258. 
3. Romney G, Glick M. An updated concept of coagulation with clinical implications. JADA, 2009; vol. 140, 567-574.
4. MacFarlane RG. An enzyme cascade in the blood clotting mechanism and its function as a biochemical amplifier. Nature, 1964;202 (4931):498-499.
5. Davie EW, Ratnoff OD. Waterfall sequence for intrinsic blood clotting. Science, 1964;145(3638):1310-1312.
6. Monroe DM, Roberts HR, Hoffman M. Platelet procoagulant complex assembly in a tissue factor-initiated system. Br J Haematol, 1994; 88(2):364-371. 
7. Hoffman M, Monroe DM, Oliver JA, Roberts HR. Factors IXa and Xa play distinct roles in tissue factor-dependent initiation of coagulation. Blood, 1995;86(5):1794-1801. 
8. Hoffman M, Monroe DM. A cell-based model of hemostasis. Thromb Haemost 2001;85(6):958-965. 
9. Hoffman M. Remodeling the blood coagulation cascade. J Thromb Thrombolysis 2003;16(1-2):17-20. 
10. Walsh PN. Platelet coagulation-protein interactions. Semin Thromb Hemost 2004;30(4):461-471. 
11. Páramo JA, Panizo E, Pegenaute C, Lecumberri R. Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostaria. Rev Med Univ Navarra, 2009. Vol 53 No. 1:19-23. 
12. Bach RR. Initiation of coagulation by tissue factor. CRC Crit Rev Biochem 1988;23(4):339-368. 
13. Banner DW, D’Arcy A, Chène C., y cols. The crystal structure of the complex of blood coagulation factor VIIa with human soluble tissue factor. Nature 1996;380(6569):41-46. 
14. Oliver J, Monroe D, Roberts H, Hoffman M. Thrombin activates factor XI on activated platelets in absence of factor XII. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1999;19:170-177. 
15. Müller F, Renné T. Novel roles for factor XII-driven plasma contact activation. Curr Opin Hematol, 2008;15:516-21. 
16. Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2002;94:57-64. 
17. Merritt JC, Bhatt DL. The efficacy and safety of perioperative antiplatelet therapy. J Thromb Thrombolysis, 2002;13:97-103. 
18. González Agudelo MA, Lopera Lotero WD, Arango Villa A. Manual de terapéutica 2010-2011. CIB. Medellín, 2010. 
19. Pagana KD, Pagana TJ. Guía de pruebas diagnósticas y de laboratorio. Octava edición. Elsevier/Mosby. 2008. 
20. Blinder D, Manor Y, Martinowitz U, Taicher S, Hashomer T. Dental extractions in patients maintained on continued oral anticoagulant: comparison of local hemostatic modalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1999;88:137-140. 
21. Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med, 1998;158:1610-1616. 
22. Schardt-Sacco D. Update on coagulopathies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000;90:559-563.